Dr. Kutlugül Yüksel, Eskişehir Yolu, no:266, TepePrime, C Blok, 3, kat, no:45 (Danıştay karşısı) -Ankara

Kronik Kasık Ağrısı

Kronik Pelvik Ağrı

Kronik pelvik ağrı (kasık ağrısı, alt batın ağrısı), adet döngüsü ile ilişkili ya da ilişkisiz en az altı ay ya da daha uzun süre devam eden ağrı olarak kabul edilir. Bu ağrı göbek altında, kasıklarda ve pelviste hissedilir, fonksiyon kaybına neden olduğu için tıbbi ya da cerrahi tedavi gerektirmektedir.

Jinekolojik muayene için en sık başvuru nedeni kronik pelvik ağrıdır. Laparoskopik işlemlerin büyük bir kısmı (yaklaşık %40) bu nedenle yapılmaktadır.

Kronik pelvik ağrı, kas iskelet sistemi, mide barsak sistemi, üreme organları, idrar yolları ya da psikolojik kaynaklı olabilir. Klinikte en sık, adet ağrısı, endometriozis, adezyonlar (geçirilmiş cerrahi operasyonlara bağlı ya da geçirilmiş iltihap nedeniyle oluşan yapışıklıklar), barsak fonksiyon bozukluğu ve mesane duvarı iltihabına bağlı olarak kronik pelvik ağrı tablosu ile karşılaşılabilir.  

Kronik Pelvik Ağrının Değerlendirilmesi  

Tanı konabilmesi için hastadan çok iyi anamnez alınması gerekir. Ağrının şiddeti, yayılımı, ağrıyı azaltan ya da artıran nedenler, ağrının cinsel ilişki ya da mensesle alakası, adet düzeni, olası gebelik durumu, geçirdiği operasyonlar sorgulanmalıdır.

İdrar yolları, gastrointestinal sistem, kas-iskelet hastalıkları gibi kronik pelvik ağrı yapan durumlar değerlendirilmelidir. Muayenede bulunan semptomlara uygun olarak ilgili bölümlerden (ortopedi, nöroloji, gastroenteroloji, v.b.) konsültasyonlar istenmelidir.  

Kronik Pelvik Ağrı Nedenleri  

Jinekolojik Hastalıklara Bağlı Pelvik Ağrılar

Kronik pelvik ağrıların %90 nedeni jinekolojik sorunlara bağlıdır. Jinekolojik nedenlerle olan pelvik ağrıların bir kısmı uterus dışı nedenlerle, bir kısmı ise uterin nedenlerle olan pelvik ağrılardır.

Uterusa Bağlı Kronik Pelvik Ağrılar

Dismenore: Özellikle adetin ilk üç gününde yirmi yaşın altında genç hastalarda görülen pelviste orta hatta başlayıp kasıklara doğru yayılan bulantı, kusma ile seyreden kramp tarzında ağrılardır. Bu şekilde olan adet ağrılarında genellikle organik bir neden bulunmadığı halde endometriumdan salgılanan prostoglandinlere bağlı olarak rahim duvarında kasılmalar görülür. Bu kasılmalar ise her ay periyodik olarak gelen kasık ağrılarına neden olur ve primer dismenore olarak tanımlanır. Daha ileri yaşlarda uterusta myom, rahim içinde araç, kronik pelvik enfeksiyon gibi nedenlere bağlı olarak her adet döneminde aşırı ağrı olması sekonder dismenore olarak adlandırılır.Bu durumda adet aralarında da ağrılar devam edebilir.

Servikal Stenoz: Rahim kanalı olan servikal kanalın doğuştan ya da sonradan (kriyoterapi, konizasyon, servikal koter gibi işlemlere bağlı olarak)daralması sonucu, adet sırasında adet akışının azalması nedeniyle, rahimde biriken kana bağlı olarak, orta hatta basınç hissi ve kramp şeklinde ağrılar olur.Menses kanaması tamamen durduktan sonra bu ağrı ortadan kalkar.

Adenomyozis: Rahim iç duvarı (endometrium)'dan 2-3 mm geride rahim kası (myometrium) içinde endometrium dokusunun varlığı anlamına gelir. Bu hastalarda aşırı adet görme, ağrılı adet, ağrılı cinsel ilişki tespit edilir.

Myom: Kadın genital sistem hastalıkları içinde çok sık karşılaşılan bir durumdur. Myomlar bazen hızlı büyür, saplı olanlar sapı etrafında dönebilir ve menopozda atrofi olabilir, bu durumda kronik pelvik ağrı ortaya çıkar.

Kronik Endometrit Servisit: Özellikle cinsel yolla bulaşan hastalıklar, rahim iç zarında (endometrium) ve rahim ağzında (serviks) enfeksiyona, kötü kokulu akıntılara, ağrılı cinsel ilişkiye ve kronik pelvik ağrıya neden olabilir.

Rahim İçi Araç: Genellikle enfekte olmuş ya da rahim içindeki normal lokalizasyonundan kayarak rahim ağzı servikal kanala doğru yer değiştirmiş, rahim duvarı kas tabası içine (myometrium) gömülmüş olan rahim içi araçlar, hem ara kanamalara hem de batma hissi ile birlikte pelvik ağrılara neden olabilir.  

Uterus (Rahim) Dışı Nedenlerle Olan Pelvik Ağrılar

Kronik Pelvik Enfeksiyon, Kronik Salpenjit: Tüberküloz gibi kronik pelvik enfeksiyonlar, cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar ve diğer etkenlerle olan kronik pelvik enfeksiyon, kronik salpenjit durumunda pelvik anatomik yapının bozulması ile sinir ve kas hasarı olması, adezyonlar (yapışıklık) kronik pelvik ağrıya neden olur.

Pelvik Konjesyon:Bacaklarda görülen varislere benzer şekilde pelvik damarlarda venöz staz ile seyreden pelvik konjesyonda, uzun süre ayakta durmak, ağır kaldırmak karın içi basıncını artırarak pelviste künt bir ağrıya neden olur. Jinekolojik muayenede rahim ve yumurtalıklarda hassasiyet tespit edilir, ayrıca cinsel ilişkide kasıklarda ağrı hissedilir.

Endomertiozis: Menslerle birlikte şiddeti artan kronik pelvik ağrı öyküsü mevcuttur. Pelvik organlarda yapışıklıklar yapan endometriozis ağrılı adet, ağrılı cinsel ilişki nedenidir.

Yumurtlama Ağrısı (Mittelschmerz): Her ay tekrarlayan, yumurtlama günü olan genellikle adetin 12.veya 14. gününe dek gelen tek taraflı hissedilen pelvik ağrıdır.

Ovarian Remnant Syndrome: Histerektomi (rahim çıkartılması) sırasında yumurtalıkların tam olarak çıkartılamadığı ve bir miktar yumurtalık dokusu bırakılan hastalarda görülen ağrıdır.

Rezidual Over Sendromu: Rahim ameliyatından sonra yumurtalıkları korunan ve bırakılan yumurtalıklardan kaynaklanan pelvik ağrıdır.

Vulvar vestibulit:Vagina girişinde vulvar vestibul adı verilen bölgenin enfeksiyonu olan vulvar vestibulit hastalığı, hafif vajinal temas sırasında bile şiddetli ağrının ortaya çıktığı kronik bir enfeksiyondur.

Ürolojik Hastalıklara Bağlı Kronik Pelvik Ağrı Nedenleri

Kronik İdrar Yolu Enfeksiyonu: İdrar yaparken yanma ve sızlama şeklinde beliren idrar yolu enfeksiyonu pelvik ağrıya neden olabilir, ileri yaştaki kadınlarda östrojen eksikliğinden dolayı enfeksiyon daha sık görülür. En sık Escherichia Coli adı verilen bir bakteri idrar yolu enfeksiyonuna neden olur.

İnterstisyel Sistit: Acil ve sık idrar yapma sendromu adı ile de tanımlanır. Sık idrara çıkma, pelvik ağrı gibi şikayetlere neden olan mesane duvarının kronik iltihabıdır. Nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte otoimmün hastalıklar, nörojenik faktörler ya da bakteriler gibi çeşitli etmenler bu hastalığın etiyolojisinde araştırılmaktadır.

Subüretral Divertikülit: Vagina ön duvarında üretra altında içi pü dolu bir kesenin görülmesi ile tanı konur. İdrarda yanma, sızlama, damla damla idrar yapma gibi şikayetlere neden olabilir.

Mide-Bağırsak Sistemine Ait Kronik Pelvik Ağrı Nedenleri

Kronik Apandisit: Kronik apandisit durumunda sağ alt kadran ağrısı izlenir. Apandiste perforasyon olursa pelvik apse gelişir ve kronik pelvik ağrıya neden olabilir.

İnflamatuvar Bağırsak Hastalıkları: Ülseratif kolit ya da Crohn hastalığı gibi kalın barsağı tutan hastalıklar kronik pelvik ağrıya neden olur. Karında şişkinlik, aralıklarla gelen kramplar, kronik kanlı ishal gibi şikayetlere neden olur.

Kolon ve Rektum Kanseri: Kronik pelvik ağrı yapan nedenler arasındadır.

Kas - İskelet Sistemi Hastalıklarına Bağlı Kronik Pelvik Ağrı Nedenleri

Kas iskelet sisteminde sayılabilecek çok çeşitli dejeneratif eklem hastalıkları nöropatiler kronik pelvik ağrıya neden olduğu halde, burada jinekolojik nedenlerle kas ve iskelet sisteminde en sık pelvik ağrı yapan hastalıklardan kısaca bahsedilecektir.  

Koksikodini: En çok zor ve travmatik vajnal doğum sırasında kuyruk sokumunda (sakrokoksigeal ligament) oluşan hasar sonucunda ortaya çıkar. Bu hastalar özellikle merdiven çıkarken ya da uzun süre oturmada kuyruk sokumunda ağrı hissederler. Bu bölgede oluşan hasar nedeniyle kaslarda gerilim (gerilim myaljisi) sonucunda pelvis tabanında, kaslarının spazmı ile kronik ağrılar ortaya çıkar. Kuyruk sokumunda olan hasar düşmeler ya da trafik kazası gibi olaylara bağlı olarak da gelişebilir.

Levaton Ani Sendromu: Pelvis taban kaslarının spazmından kaynaklanır. Bu hastalar vajinal ya da rektal muayene sırasında batma tarzında ağrı olduğunu oturma pozisyonunun ağrıyı artırdığını ve sıcak uygulamanın ağrıyı hafiflettiğini ifade ederler.

Miyofasyal Ağrı Sendromu: Kas üzerinde tetikleyici noktalardan başlayan kas ağrısı, lokal yansıyan ağrıya ya da pelvik ağrıya neden olur. ''Carnett belirtisi'' adı verilen kasın gerilmesiyle lokal hassasiyetin artması gözlenir. Hasta sırt üstü yatar pozisyonda iken düz bacak kaldırma ya da başını göğsüne değdirme hareketi sırasında, kaslarda ağrının ortaya çıkması miyofasyal ağrı sendromunu destekler.

Fibromiyalji: Kaslarda, eklem yerlerinde yaygın ağrı, yorgunluk, bitkinlik, uyku bozukluğu, kramplar, kulak çınlaması ile seyreden bir hastalıktır. Hastanın tüm tetkikleri normal çıkar, teşhis hastanın ifadesine göre konur.  

Kronik Pelvik Ağrıda Tedavi  

Kronik pelvik ağrıya neden olabilecek çok çeşitli hastalıklar olduğu için tedavide hasta ve hasta yakınlarının eğitimi son derece önemlidir. Hastanın ruh hali, psikososyal durumu da bu ağrılarda etkilidir. Hekim ve hasta ağrıya neden olabilecek olasılıkları tartışmalı ve ağrının tedavisi sırasında yapılacak çalışmalar sıralanmalıdır. Hasta tedaviden sonra düzenli aralıklarla kontrol edilmelidir.

Kronik pelvik ağrının medikal tedavisinde analjezikler, antidepresan ilaçlar gibi bir takım ilaçlar kullanılmakla beraber bu hastaların psikolojik destek alması da gerekmektedir.

Analjezikler: Narkotik olmayan analjezikler (ibuprofen, naprosyn, vb) mide ve barsakta ülserasyon yapabileceğinden dikkatli kullanılmalıdır. Ağrı çok fazla ise ve diğer yöntemler ile tedavi edilemiyorsa narkotik analjezikler (hidrokodon, oksikodon, kodein, v.s.) tercih edilir. Bu ilaçlar sersemlik, uyuşukluk, bulantı yapabilir.

Antidepresanlar: Özellikle kronik pelvik ağrısı ve depresyon belirtisi olan hastalarda trisiklik antidepresan tercih edilir. Kas spazmına bağlı ağrılarda ise spazm giderici ilaçlar kullanılabilir. Pelvik taban kasları gevşetmek için gerektiğinde elektrikli sinir stimülasyonu ya da masaj tedavisi gibi çeşitli yöntemler kullanıldığı gibi bu tür ağrıların tedavisinde başarı sağlayan fizik tedavi uzmanından da yardım alınabilir.

Kronik pelvik ağrılara medikal tedavilerin yanıtsız kaldığı vakalarda cerrahi tedavi planlanmalıdır.

Kronik pelvik ağrı emosyonel durum veya cinsel istismar konuları ile ilgili olduğunda psikolog/psikiyatrist hem hasta hem de ailesi ile sürekli bir iletişim halinde olmalıdır.