Dr. Kutlugül Yüksel, Eskişehir Yolu, no:266, TepePrime, C Blok, 3, kat, no:45 (Danıştay karşısı) -Ankara

Kronik Mantar Enfeksiyonu

Vulvovaginal kandidiazis (VVK) etkeni Candida albikans adı verilen bir mantardır. Kandida kadınların %25'inde normal vaginal flora içinde kolonizedir.Vulvovaginal kandidiazisli vakaların %89-%92'sinden Candida albicans sorumludur.Bu hastalığın ortaya çıkmasında daha az oranda ise diğer kandida türleri etkendir. Üreme çağındaki kadınların yaklaşık %75'ini etkileyen fırsatçı bir mantar enfeksiyonudur. Tekrarlayan vulvovaginal kandidiazis (kronik vulva vaginal kandidiazis:KVVK) ise premenopozal kadınların %5 - % 8'ini etkiler. KVVK tanısı koyabilmek için her yıl bu hastalığın dört veya daha fazla tekrarlaması gerekir.

Tekrarlayan Vajinal Mantar Enfeksiyonunun Belirtileri

Klinikte vulvada ödem, vaginada ödem ve peynirimsi süt kesiği gibi akıntı izlenir.Spekulum ile vaginal muayene yapıldığı zaman cilt ve mukozalar üzerinde beyaz renkli, yerinden kolay sıyrılmayan bu tipik akıntı gözlenebilir. KVVK'li kadınların büyük kısmında şiddetli ve çok rahatsız edici boyutlara varan oranda vulvada kaşıntı mevcuttur.Bu kaşıntının ve enfeksiyonun şiddeti,mantar organizmasının sayısı ile uyumlu değildir. Vaginada irritasyon, idrar yaparken yanma ve sızlama olur, bu şikayet özellikle vulvada kaşıntıya bağlı olarak oluşan sıyrıklar mevcutsa daha belirgin hale gelir.Vulva derisinde çok yaygın kızarıklık (eritem), ödem olan hastalarda vücut direncini düşüren şeker hastalığı gibi önemli bir metabolik hastalık mutlaka araştırılmalıdır.VVK kötü koku olmasa bile sıklıkla mantar enfeksiyonu ile birlikte değişik mikroplar da ürer ise hastalar kötü kokudan da şikayet edebilir.

Tekrarlayan Vajinal Mantar Enfeksiyonunun Bulaşma Şekli

Vaginal mantar enfeksiyonu kişilerin normal vagen florası içinde mevcut olan mantar hücrelerinin çeşitli nedenlerle çoğalması sonucu oluşur. Genellikle cinsel yolla geçen bir hastalık olarak bilinmesine rağmen ortaya çıkması için cinsel ilişki şart değildir, bakirelerde, küçük kız çocuklarında bile görülebilir.Özellikle yaz aylarında plaj kumları arasında üreyen mantar-candida da enfeksiyona neden olabilir.

Tekrarlayan Vajinal Mantar Enfeksiyonunun Risk Faktörleri

KVVK çok fazla nedene bağlı olmakla birlikte vakaların yaklaşık % 50' sinde sebebi tesbit edilemez. KVVK oluşmasına neden olan risk faktörleri arasında antibiyotik kullanma, doğum kontrol hapları, sık cinsel ilişki, ticari vulvovaginal solüsyonların kullanılması, vaginal kandidiazisin yetersiz tedavisi, hormon ilaçları, gebelik, DM ve HIV enfeksiyonu gibi immün sistemi etkileyen hastalıklar sayılabilir. Hormonal dalgalanmalar ve antibiyotik kullanmak en çok VVK ve KVVK'e neden olan faktörlerdir.. Hormonal dalgalanmalar özellikle gebelik, adetin luteal fazı, oral kontraseptif kullanmak ve hormon replasman tedavilerini kapsar. Tanımlanmamış doğuştan veya sonradan oluşan immün yetersizlik VVK kadar KVVK olasılığını da artırmaktadır. Ayrıca genital bölgenin havalanmasını bozan ve devamlı ıslak kalmasına neden olan naylon iç çamaşırlar, aşırı kilolu olmak (obesite) mantar enfeksiyonuna zemin hazırlar.

Tekrarlayan Vajinal Mantar Enfeksiyonunda Tanı

Birçok çalışmada KVVK'li hastaların hemen hemen yarısı semptomatik olduğu halde değerlendirmede kandida kültürü negatif sonuç vermektedir. Özellikle KVVK'li hastalarda bu durumda, potasyum hidroksit veya salin mikroskopik inceleme ile tipik fungal formlar görülerek tanı kesinleştirilmelidir.Potasyum hidroksit ile incelemede kandida sporları veya hifleri bulunmasa bile bu durum enfeksiyon olmadığı anlamına gelmez ve hasta klinik bulgulara ve şüpheye bağlı olarak tedavi edilebilir.Kandida araştırması için vaginal kültür alındığı taktirde sonucu 24-72 saat içinde çıkar. Hastaların kendi başına KVVK tanısı koyması hatalı olabilir ve yanlış tedavi sonucunda vulvada irritasyon ve kontakt dermatit gelişebilir.

Tekrarlayan Vajinal Mantar Enfeksiyonununda Tedavi

Klinik olarak belirti veren VVK ve KVVK vakaları gebeler dahil tedavi edilmelidir. Özellikle sık tekrarlayan KVVK vakalarında mutlaka altta yatan neden araştırılmalı ve bu neden ortadan kaldırılmalıdır.

Lokal olarak uygulanan tedavilerde (imidazole ve azol grubu ile) VVK vakalarının en az % 80'i tedaviye cevap verir. Oysa ki KVVK vakalarında tedevi başarısı azdır. KVVK'li bazı kadınlara natrium tetraborate (Borax) ile vaginal duş yapmaları önerilir. Bazı kadınlarda ise Tea Tree Oil'li tamponlar kullanılabilir fakat bu tedavi de sık sık allerjik reaksiyona neden olabilir. Erkek partnerlerin oral kavitesinde , penisinde veya seminal sıvısında bulunan mantarlar tedavi edilirse KVVK'li kadınlarda mantar enfeksiyonunun tekrarlama şansı daha azdır.

Pratik olmayan , emniyetsiz, kanıtlanmamış tedavi seçeneklerinin uygulanması da hastalığın yayılmasına neden olur. Bugüne kadar bu hastalığın standart bir tedavi şekli bulunamamıştır. Bu konuda asıl tartışma; KVVK teşhisi her konduğunda tedavi etmek, ilaçları aralıksız kullanmak veya profilaksi amacıyla ilaçları periyodik kullanmak seçeneklerinden hangisinin daha uygun olduğu konusudur. Her bir atağın tedavisi için oral flucanazol ile lokal olarak kullanılan azoller birlikte emniyetli ve pratik bir seçenektir. Profilaksi için oral ketoconazole lokal miconazole ve oral itraconazole kullanılabilir. KVVK'de en etkili tedavi stratejisi kronik supresyon (baskılanma) programıdır. Pratikte oral veya vaginal azol antifunugal ajanlara 14 gün devam edilir. Supresyon safhasında en uygun tedavi haftada bir kez oral olarak verilen fluconazole 150 mg tedavisidir. KVVK'in supresyonu için oral flucanazol 150 mg haftada bir kez, 6 ay devam eden tedavide başarı şansı %90'a yakındır. Alternatif tedaviler ise günde bir kez oral olarak verilen ketoconazole 100 mg veya gün aşırı oral olarak verilen itraconazole 100 mg yine alternatif olarak topikal (intravaginal) azole preparatları günde bir defa uygulanabilir. Supresyon rejiminde başarı oranları % 90'dan daha büyüktür.

Albikans olmayan diğer kandida türü olan Candida glabrata ise KVVK'li kadınlarda nadir görülür, kronikleşmeyen akut enfeksiyonlarda Candida glabrata daha çok görülür. Asıl sorun Candida glabratanın azol antifungal ajanlarına karşı çeşitli derecelerde dirençli olmasıdır. Lokal olarak iki hafta boyunca her gün 600 mg Boric asit uygulanması enfeksiyonu akut olarak kontrol edebilir, fakat Candida glabratanın azol antifugal ajanlarına karşı nisbi direnci yüzünden etkili bakım rejimleri kullanılamaz. Erkek partner sünnetsiz ise ya da mantara bağlı balanitis (sünnet derisi altında olan penis başının iltihabı) semptomları varsa tedavi edilmelidir. KVVK vakalarında cinsel partnerin de tedavisi oral mantar ilaçları ile eş zamanlı tedavi edilmelidir.

Gebelikte Vulvovaginal Kandidiazis

Gebelerde VVC insidansı, gebe olmayanlara göre 2-20 kat daha fazladır. Gebelikte değişen hormonal ortam enfeksiyonun tekrarlamasına ve tedavinin zorlaşmasına neden olur. Lokal olarak kullanılan antifungal ilaçların büyük bir kısmı 1-2 haftadan daha uzun peryotta verilirse daha etkili olur. Buna rağmen clorimazole ile olan tek doz tedavi de gebe kadınlarda etkili olabilir. Vaginal antifungal tedavide sistemik emilim çok az olduğu için gebelikte vaginal antifungal tedavi güvenlidir. Gebelikte yalnızca topikal tedavi önerilmektedir. Gebelikte oral antifungal ilaçlar önerilmez. Ketoconazole gibi oral triazol grubu ilaçlar süte geçtiği için emziren kadınlarda kullanılmaz.

 

Candida Glabrata  (Torulopsis glabrata)

Vulvo vajinal kandida enfeksiyonlarının büyük bir kısmında etken candida albikans olmakla beraber,  vakaların yaklaşık -15'inde Torulopsis glabrata gibi diğer Candida türleri de etken olabilir.

 Candida glabrata en çok immün sistemi zayıflamış kimselerde ortaya çıkan fırsatçı enfeksiyondur. En sık HIV pozitif kimselerde ve yaşlılarda görülür. Uzun süre, haftada bir Flucanazol kullananlarda, uzun süre candida albicans tedavisi olanlarda, azol bileşikleri kullananlarda albicans harici candida türleri üreyebilir; özellikle candida glabrata tespit edilebilir. Candida glabrata enfeksiyonları sık sık bakteriel vaginozis enfeksiyonları ile birlikte  görülebilir; vajen PH’sı alkali olur.

Vulvo vajende, ürüner sistemde, kan dolaşımında (candidemia) tespit edilebilir.   Enfeksiyon kronikleşirse deri, saçlı deri ve kana yayılabilir. Bütün vücuda yayılan kandida enfeksiyonu oldukça tehlikeli olup, hastane bakımı gerektirir.

Bir yıl içinde antibiyotik tedavisi olmadığı halde en az 3 – 4 kez spesifik candida enfeksiyonu olması halinde kandida enfeksiyonunun tekrarladığı (rekürrent) kabul edilir.

   Tedavi:

   Candida Glabrata’nın neden olduğu semptomatik ürüner sistem enfeksiyonlarında amphotericin B (blood irrigation) veya fluconazole ile etkili bir şekilde tedavi edilebilir. Fluconazole tedavisi 200 mg/day 14 gün devam (candida albikans enfeksiyonu tedavisi gibi). Amphotericin B, fungal enfekssiyon tedavisi sırasında hastalarda mortaliteye neden olabilir.

   Vulvovajinal tedavide, Boric acid 600 mg jelatin kap, 14 gün boyunca günde bir kez intravajinal olarak uygulandığında hastaların %70’i tedaviye cevap verir; geri kalan %30’unda semptomlar tekrarlar. Bu durumda Nistatin vajinal suppozituvar 100.000 ünite/gün kullanılır. Bu tedavilerde de başarısızlık olursa Candida Glabratanın yüksek derecede sensitif olduğu  Topikal flucytosine 14 gün boyunca günde bir kez uygulanır. Flucytosine ile tedavide lokal toksisite görülmesi, pahalı olması ve rezistans gelişmesi potansiyeli olduğundan fazla tercih edilmez. Hastalar Boric asit ve flucytosine tedavisine cevap vermezse, boric asit, flucytosine, Nystatin tedavisine kombine olarak oral itraconazole de ilave edilir.  

   Vajinal enfeksiyonda ilk aşama tedavi alternatifi terconazole 7- gun krem kullanmaktır, tedavi gerekirse tekrarlanabilir; tedavide kür oranı % 40’dır, rekürrent sıktır.

   Kronik enfeksiyonlar için ikinci aşama tedavisi: Boric asit vajinal suppoituvarlardır. İrritasyona karşı vitamin E kullanılabilir. Borik asit cilt ve saçlı deri enfeksiyonu için de kullanılabilir.

Asemptomatik kandidaüri genellikle tedavi edilmez, fakat renal transplantasyon yapılan hastalarda, nötropenik hastalarda ve idrar yoluna sonda takılacağı zaman ya da ürüner sistem cerrahisinden önce asemptomatik kandidaüri tedavi edilmelidir.