Dr. Kutlugül Yüksel, Eskişehir Yolu, no:266, TepePrime, C Blok, 3, kat, no:45 (Danıştay karşısı) -Ankara

Kürtajdan Sonra Yapışıklık

Bu makalemizde gebelik- kürtaj olayında hangi vakalarda rahim içinde yapışıklık olduğu ve bu yapışıklığın neden kaynaklandığı konusu üzerinde durulacaktır. Çeşitli faktörlere bağlı olarak rahim iç duvarının hasara uğraması ve bu hasarın iz bırakarak iyileşmesi rahim içinde yapışıklık olarak izlenir. Rahim içinde yapışıklık Asherman sendromu olarak bilinir.

Kürtaj olmak isteyen kadınların büyük bir kısmı kürtajdan sonra rahim içinde yapışıklık olmasından korkarlar. Günümüzde on haftadan küçük olan gebeliklerin kürtajında Karman adı verilen vakum yapan aspiratörler kullanılmaktadır ve bu alet yardımıyla gebelik meteryalleri aspire edilmektedir. İstenmeyen gebeliklerin sonlandırılmasında vakum yöntemi kullanıldığı, kürtajın steril şartlarda yapıldığı,  gerekli vakalara koruyucu antibiyotik verildiği, hijyen şartlarına ve doctor önerilerine tam olarak uyulduğu sürece kürtajdan sonra bir yapışıklık olma olasılığı oldukça azdır..

Rahim içinde yapışıklık olması beklenen vakalar; geçirilmiş missed abortus (ölü gebelik) vakaları , mol gebeliği (halk arasında üzüm gebeliği olarak bilinir), kürtajdan sonra rahim içinde parça kalan ve bu parçalar için kürtaj işlemi (rest küretaj) yapılan vakalardır. Kürtaj işlemi ile tedavi edilen missed abortus, mol gebeliği, rest abortus gibi vakalarda görülen rahim içi yapışıklıklarına ilaveten ayrıca doğum , sezeryan, miyom çıkarma ve tüberküloz gibi rahim içinde ve tüplerde hasar bırakan çeşitli enfeksiyon hastalıkları, bir takım cinsel yolla bulaşan hastalıklarda da rahim içinde yapışıklıklar görülebilir.

Rahim içinde görülen yapışıklıkların %90 nedeni,  missed abortus tanısı ile kürtaj yapılması veya doğumlardan sonra rahim içinde plasenta parçası kalmasıdır. Geri kalan adezyon nedenleri; sezeryan ameliyatı, rahim içinde polip veya miyom çıkartılması ve genital tüberküloz gibi çeşitli enfeksiyon hastalıklardır. Plasental parça kalması nedeniyle doğumdan 2-4 hafta sonra henüz  puerperal dönemde iken yapılan kürtajlardan sonra rahim içinde yapışıklık oranı %25’dir. Missed abotus için yapılan kürtaj işleminde %31 oranında rahim içinde yapışıklık olabilir. İncomplet düşükler için yapılan kürtaj işlemlerinin % 6.4 dünde  rahim içinde yapışıklık olabilir. Çok aşırı agresif olarak kazıyarak yapılan kürtajlardan sonra da yapışıklık olasılığı artar, kürtaj sayısı arttıkça bu olasılık biraz daha yükselir. Kürtaj sayısı arttıkça adezyon oranının artabileceği ifade edilmekle birlikte aslında bu durum kürtaj olan vakanın özelliğine göre de değişiklik gösterir. Örneğin; plasenta, endometriuma derin olarak invaze olduysa veya derine tutunan gebelik materyalinde fibrotic aktivite oluştuysa, böyle vakalarda derine invaze olan gebelik materyalini (plasenta parçasını) ortadan kaldırmak zor olabilir ve hatta bazı durumlarda imkansız olabilir (plasenta acreata, increate, percreata gibi); bu nedenle de (kürtaj yapan doktorun bilgi ve tecrübesine bağlı olmaksızın) rahim içinde kaçınılmaz bir şekilde adezyon ortaya çıkabilir. Özellikle submüköz yerleşimli miyom nedeniyle myomektomi gibi cerrahi operasyon geçiren bazı vakalarda endometrium bazal tabaka hasara uğradığı taktirde rahim içinde yapışıklık olmadığı halde rahim iç tabakası endometrium incedir, buna  ‘Unstuck Asherman’s veya endometrial sclerosis” adı verilir. Kürtaj bu durumun nedeni değildir.   

            Yapışıklık genellikle missed abortus olarak bilinen, embriyonun canlılığını kaybettiği halde en az sekiz hafta bu durumun farkına varılmadan rahim içinde beklediği ölü gebelik vakalarında görülür. Missed abortus halinde embriyo veya fetal gelişme kaybı izlenir. Servix kapalı veya çok cuzi kanama vardır. Ultrasonik incelemede, boş gebelik kesesi incelenir veya embriyo / fetus kalp atışları izlenmez. Ultrasonografide missed abortus durumunda gebelik kesesi 30-35mm’den daha büyükse, embriyo 25mm’den daha genişse (gebelik kesesi 9+0 hafta ile uyumludur) cerrahi tedavi tavsiye edilir. Bu durum zaten önceden plasenta ve  zarlar rahim duvarına yapışmış,  organize olmuştur ve bunların vakum yolu ile alınması mümkün değildir. Çünkü plesanta ve zarlar rahim iç tabakası ile yapışarak adeta bir zırh gibi rahim iç duvarı ile bütünleştiği için vakum aspirasyon yöntemi ile bu yapışık gebelik materyalini aspire etmek mümkün değildir. Ancak local ya da sedasyon anestezisi altında servikal dilatasyon yapıldıktan sonra çeşitli boyutlarda olan keskin küretler ile rahim duvarından  usulüne uygun olarak perfore edilmeden (delinmeden) çok nazik olarak bu parçalar uzaklaştırılmaya çalışılır. Bu sırada organize olmuş nekrotik (sertleşmiş, katılaşmış ve yer yer çürümüş) plasental material parça parça rahim duvarından ayrılarak çıkartılmaya çalışılır, bu işlem esnasında istenmeyen uterin kanamalar da olabilir. Embriyo veya fetal ölümün sekiz haftadan daha kısa bir sure once olduğu tahmin edilen missed abortus vakalarında, plasenta ve zarlar ile rahim duvarı arasında çok fazla yapışıklık olmayacağı için vakum aspirasyon yöntemi ile gebeliğin sonlandırılması mümkün olabilir. Plasenta ve zarları rahim duvarına aşırı yapışan ve vakum ile uzaklaştırılamayan missed abortus vakalarına oranla, bu tür plasenta ve zarların fazla organize olmadığı ve daha erken yakalanan missed abortus vakalarında daha sonra yapılan takiplerde, rahim içinde yapışıklık olasılığı,oldukça az olarak tespit edilir.

Yukarda da ifade edildiği gibi, rahim içinde farkında olmadan uzun süre beklemiş ölü gebelik (missed abortion) olması durumunda plasenta ve zarların rahim duvarına yapışması nedeniyle ayrılması oldukça güçtür. Hatta iki aydan daha uzun süreli olan missed abortus durumunda kürtaj sırasında tüm parçaları kazıyarak bile olsa rahim duvarından ayırmak bazen mümkün olmaz; bu durumda parçalar alınabildiği kadar uzaklaştırılır ve kanama da durduysa hastaya daha fazla zarar vermeden işleme son verilir. Fakat bu tür işlemlerden sonra ölü gebeliğinin olduğu, plasenta ve zarlarının rahim duvarına yapıştığı, kürtajın sonlanmış olmasına ragmen kanamanın az da olsa bir süre daha devam edebileceği, reçete edilen antibiyotik ve diğer ilaçların düzenli kullanılması buna ragmen kanama artarsa tekrar kontrole gelinmesi, kontrolde gerekirse bir kez daha kürtaj işleminin yapılabileceği açık ve net olarak hastaya ve yakınlarına anlatılmalıdır. Tüm müdahalelerde olduğu gibi bu tür vakalarda da işleme başlamadan once hastanın durumunu ve olabilecek riskleri bildiren yazılı onay belgesi, hastaya ve yakınlarına imzalatılmalı ve bu imzalatılmış onay belgeleri ilgili dosyalara yerleştirilmelidir.

Yukarıda anlatılan makaladen de anlaşılacağı gibi missed abortus vakalarında zaten kürtaj olmadan önce rahim duvarına plasenta ve zarlar yapışmıştır. Bu vakalarda kürtaj sırasında servikal dilatasyondan sonra keskin küretler kullanılarak plasenta ve zarlar rahim dışına alınmaya çalışılır. Kürtajdan sonra rahim içinde yapışıklık tespit edilen vakalar genellikle bu gecikmiş missed abortus vakalarıdır. Missed abortus durumunda titizlikle yapılan kürtaj işleminden hemen sonra rahim iç tabakasında yapışıklık olmasına engel olmak için spiral takılması, uygun antibiyotik yanı sıra östrojen hormon tedavisi başlanması gibi tedbirler alınmalıdır.

            Ilk trimester gebeliklerinde düşük riski olup da gebeliğin devamının istemediği durumlarda medical tedavi misoprostol (bir prostaglandin türevidir) kullanılarak gebelik sonlandırılması halinde rahim içinde yapışıklık gibi komplikasyonlar oldukça azdır, bu tedavi oral olarak dil altında eritmek şeklinde ya da vajinal olarak uygulanabilir; başarı şansı %70’dir, fakat Türkiye’de bu ilacın düşük amacıyla kullanılması yasaktır. Misoprostol ile her zaman başarılı sonuç alınmaz ve misoprostol kullanılmasını takiben düşük olayının ne zaman gerçekleşeceği de kesin olarak bilinemez, bazen günlerce kanama devam ettikten sonra düşük olayı tamamlanır, bazen de düşük kısmen olur, geri kalan parçalar için MR veya D&C şeklinde kürtaj işlemi gerekir.

Rahim içinde yapışıklık teşhisi ancak histerosalpingorafi (ilaçlı çekilen rahim içini ve tüpleri gösteren film) ve histeroskopik muayene ile ortaya çıkartabilir. Ultrasonografide de endometrium kalınlığı ve düzensizliğine bakılarak rahim içinde yapışıklık olduğu tahmin edilebilir. Tedavisinde  cerrahi olarak (operatif histeroskopi ile) bu yapışıklık açıldıktan sonra endometriumun tekrar oluşması için rahim içine geçici bir süre ortalama iki ay kalacak şekilde rahim içi araç takılır ve östrojen tedavisi verilir.

Sonuç olarak şunları söyleyebiliriz; geçirilmiş missed abortus vakaları, mol gebeliği, kürtajdan sonra rahim içinde parça kalan ve bu parçalar için kürtaj işlemi yapılan vakalar, doğum , sezeryan, miyom çıkarma ve tüberküloz gibi rahim içinde ve tüplerde hasar bırakan çeşitli enfeksiyon hastalıkları, bir takım cinsel yolla bulaşan hastalıklar rahim içinde yapışıklık yapan nedenlerdir.

Son olarak da canlı gebeliği olduğu halde kürtaj işlemi yapılması halinde rahim içinde yapışıklık olasılığını tartışacak olursak; on haftanın altında canlı gebeliklerde, kürtaj işlemi tecrübeli ellerde, steril şartlarda usulüne uygun olarak ve kısa sürede vakum aspirasyon yöntemi ile yapılması ve hastanın kürtajdan sonra önerilere çok titizlikle uyması halinde, rahim içinde yapışıklık olasılığı ihmal edilecek kadar azdır.