Dr. Kutlugül Yüksel, Eskişehir Yolu, no:266, TepePrime, C Blok, 3, kat, no:45 (Danıştay karşısı) -Ankara

Vulvovajinal Enfeksiyonlar

Dış Genital Organ ve Vajinal Enfeksiyonlar

Kadın üreme organlarının enfeksiyonları, kadınlarda önemsiz rahatsızlıktan, üreme fonksiyonunu tehlikeye sokan doku tahribatına hatta bazen ölüme kadar varan olaylara neden olur. Bir çok mikroplar, parazitler, mantarlar, virüsler bu enfeksiyonların kaynağıdır. Çoğu kez bir çok patojen beraber hastalık yapabilir. Sosyoekonomik koşulların yetersiz olması, düşükler, uygunsuz kontraseptif (gebeliği önleyici) yöntemler kadın sağlığını olumsuz yönde etkiler.

Vaginal enfeksiyon durumunda vaginal akıntı, kötü koku, idrarda yanma, ağrılı cinsel ilişki gibi semptomlar görülebilir. Vagende normal flora olduğunda PH değeri yaklaşık 4.0 'tür. Normalde vagen florasında laktobasiller hakimdir ve belli oranlarda çeşitli mikroorganizmalar ve kandida bulunur. Vaginada normal, kokusuz yumurta akı gibi şeffaf bir akıntı özellikle ovulasyon döneminde daha belirgin izlenebilir, bu akıntı normal vaginal akıntıdır. Klinikte en sık üç ana tip vagina enfeksiyonu (vaginit) ile karşılaşılır. Bunlar trikomonas vajinalis, kandidiazis, bakteriel vajinozis enfeksiyonlarıdır. Bu makalede en sık yulvovajinal enfeksiyona neden olan hastalıklardan kısaca bahsedilecektir.  

A. Bakteriel Vajinozis:

Vaginite neden olan en sık enfeksiyondur. Gardnerella vaginalis adı verilen anaerob bakteri tarafından oluşturulur. Nonspesifik vajinit, haemophilus vajiniti gibi çeşitli isimlerle de adlandırılır. Islak smearde mikroskopta epitel hücrelerine yapışan bakteri kümeleri 'clue cell' adı verilen hücreler şeklinde izlenir. Hastalarda vaginada kötü koku hissedilir. Uygun antibiyotiklerle tedavi edilir.  

B. Kandidiazis (Moniliazis)

Kadınların yaklaşık %75'i hayatlarında en az bir kez vulva-vaginal kandidiazisi ile karşılaşmışlardır. Vulva- vaginal kandidiazisin en sık etkeni (%80) Candida albikans'dır. C. albikans maya şeklinde, hif ve psödohif şeklinde görülmektedir. Vaginadan başka ağız, mide-barsak ve rektumda da kandida izole edilmiştir. Rektumdan vaginaya da bulaşma olmaktadır. Diyabetik hastalarda, oral kontraseptif kullananlarda, kortizonlu ilaç alanlarda, naylon iç çamaşır giyenlerde, kandida enfeksiyonu daha fazla görülür.

Vulvovaginal kandidiaziste geceleri sıcak etkisiyle artan ve şiddetlenen kaşıntı olur. Hastaların büyük bir kısmında vulvada ve idrarda yanma hissi vardır. Vulva ve vaginada hiperemi (kızarıklık) ve sıcaklık artışı gözlenir. Servikste ve vagina duvarlarında koyu peynir kıvamında mikotik plaklar görülebilir. Bazen akıntı sulu çok miktarda olup vulva ödemi bulunabilir.

Tanısında;  KOH ilavesiyle hazırlanan prepatlarda lökosit ve epitel hücreleri ortadan kalktığı için candida sporları ve hiflerini daha rahatlıkla görmek mümkündür.

Tedavisinde: Lokal antimikotik pomatlar, tablet şeklinde preparatlar kullanılır. Eşleri de mutlaka tedavi programına almak gerekir. Kandida enfeksiyonunu hazırlayıcı faktörleri ortadan kaldırmak gerekir. Tekrarlayan ve inatçı vakalarda teşhis edilmemiş diyabetin bulunup bulunmadığını anlamak için glikoz tolerans testinin yapılması gerekir.      

C. Trichomonas Vajinalis

İnsanlarda Trikomonas adı verilen protozoan, genitoüriner sistemde patojendir. Bu parazit armut şeklinde olup çok sayıda kamçı içerir. Genellikle cinsel ilişki ile bulaştığı halde, iç çamaşırları, havlu, tuvalet malzemeleri gibi cinsel olmayan yolla da bulaşır. Glikojenden zengin olan vagina epiteli trikomonasların çoğalması için uygun ortam sağlar. Vaginal salgılar mikroskop altında bakıldığı zaman çok sayıda canlı trikomonas görülür. İnsidansı genel popülasyonda -30'dur, fakat en çok doğurganlık çağındaki kadınlarda (gebeler dahil) görülür. Akıntı en belirgin semptomdur. Akıntı çok miktarda, gri ya da sarı-yeşil renkte, köpüklü ve kötü kokuludur. Ayrıca bu hastalarda yanma, kaşıntı ve sık idrara çıkma şikayetleri de vardır. Tricomonaslar, vulvada bulunan Bartolin ve Skene bezlerini de sıklıkla etkiler.

Tanı için vagina, servix, üretradan alınan akıntıdan bir damla serum fizyolojik ile hazırlanan preparatlara mikroskopla bakılır ve hareketli, armut şeklinde, kamçılı trikomonaslar görülür.

Tedavisinde: Metronidazol kullanılır.

Şikayeti olsa da olmasa da eşi de tedavi edilmelidir.  

D. Servikal Enfeksiyonlar

Rahim ağzı servikste akut enfeksiyona bağlı hücresel infiltrasyon görülür. Servikste koyu sarı yeşil pürülan akıntı yapan Chlamidya trachomatis ve Neisserra gonore adı verilen bakteriler sırasıyla klamidya servisiti ve gonore servisiti adı verilen cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlara neden olur.

1- Klamidya Servisiti: Düşük sosyoekonomik düzeyli, çok sayıda cinsel partneri olan genç bayanlarda daha sık görülür. Cinsel ilişkiden sonra kanama, idrarda yanma, sızlama, anormal vaginal akıntı gibi semptomlara neden olur. Serviks jinekolojik muayenede çilek gibi erozyone izlenir, akıntı koyu sarı yeşil ve pürülandır. Servikal sürüntüden alınan hücre kültürü ve direkt antijen taramasıyla tanı konur. Uygun antibiyotikler ile tedavi edilir. Cinsel partner de tedavi edilmelidir.

2- Gonore Servisiti: Gonore halk arasında 'bel soğukluğu' olarak bilinir. Klamidya servisitine benzer semptomlara neden olur. Kadınlarda kötü kokulu yeşil-sarı akıntı olur. Sık sık ve ağrılı idrara çıkma, adet aralarında kanama şikayetleri olur. Bu enfeksiyon en çok rahim ağzı servikal kanalı (endoserviks) tutar. Steril çubuk ile alınan ve özel besi yerine ekilen kültürler ile tanı konur. Klamidya ile birlikte sık görülür. Cinsel partner de mutlaka tedavi edilmelidir. Gonore uygun antibiyotiklerle kolayca tedavi edilebilir.  

E. Human Papilloma Virus Enfeksiyonu:

Vulva, vagina ve serviks epitel hücrelerini etkileyerek kondiloma akuminata adı verilen siğillere neden olan HPV, cinsel yolla bulaşan bir virüstür. Bu virüs aynı zamanda servikal, vaginal ve vulvar intraepitelyal lezyonların da nedenidir. HPV' nin elliden fazla tipi mevcuttur ve bu tipler genital kanalda enfeksiyonlara neden olur. HPV tip 6 ve tip 11 ile kondüloma akuminata (genital siğiller), HPV 16, 18, 31, 33, 35 tipleri ise genellikle kanser gelişimi ile ilişkilidir.

Bu enfeksiyon en sık 15-25 yaş arasında görülür. İmmün sistemi zayıf olan ya da immün sistemi baskılanmış olan gebelerde, diabetik hastalarda daha sık görülür. Alt genital organlarda vulva derisi ya da mukozada çeşitli büyüklükte saplı ya da sapsız siğiller izlenir. Servikal HPV lezyonlarının tanısı kolposkopi ya da PAP Smear ile konur. Tedavisinde çeşitli lokal sito-desrüktif ajanlar, immun modülatörler ya da cerrahi eksizyon yapılabilir. HPV virüsüne karşı koruyucu aşılar (ülkemizde Gardasil aşı ve Servarix aşı mevcuttur) en etkili olduğu 9-26 yaş arasında genç bayanlara yapılmalıdır. Bu aşının ilk dozu yapıldıktan sonra ikinci ve üçüncü dozları, birinci dozdan 2 ve 6 ay sonra yapılmalıdır. Bu aşılar özellikle vulva, vagen ve servikal kansere neden olabilen HPV 16,18 tiplerine karşı koruyucu olup bir çok tipine karşı da çapraz koruma sağlar. Gardasil aşı ayrıca siğil yapıcı tip olan HPV 6 ve HPV 11 tiplerine karşı da koruma sağlar. Bazı durumlarda tedavi yapılmasa bile virüsün spontan eradikasyonu olabilir.  

F. Molluskum Kontagioza Virus Enfeksiyonu:

Poxvirus' un neden olduğu derinin iyi huylu bir enfeksiyonudur. Cinsel yolla veya yakın temasla yayılabilir. Yuvarlak papül şeklinde ortası çökük 1-5 mm çapında çok sayıda lezyonlar halinde görülür. Bu lezyonların içinden beyaz mumsu materyal çıkar. Küretle nodül çıkartıldıktan sonra tabanı triklorasetik asit, sıvı nitrojen, kriyoterapi ya da Monsel solüsyonu ile tedavi edilir. Ayrıca cinsel partner de tedavi edilmelidir.  

G. Paraziter Enfeksiyonlar:

1-Pedikulozis Pubis (Kasık Biti): Cinsel temas, havlu, yatak çarşafı gibi eşyalarla bulaşabilir. Parazit, pubik ve perianal alanda kıl folliküllerinin tabanına yumurtalarını depolar, bir hafta inkübasyon süresinden sonra vulvada şiddetli kaşıntı ve morumsu papül şeklinde lezyonlar gözlenir. Mikroskopta yağ altında bit ya da yumurtaları izlenerek tanı konur. Tedavisinde insektisit etkili medikal şampuanlar kullanılır.

2-Scabies: Cinsel ya da cinsel olmayan yakın temas ile scabies etkeni olan uyuz böceği vücudun herhangi bir bölgesini enfekte eder ve özellikle geceleri kaşıntı artar. Kaşıntı alanlarda bulunan papüllerden ve uyuz böceğinin deride açtığı tünellerden kazıntı ile elde edilen örnek mikroskopta incelenerek tanı konur. Kaşıntı için antihistaminikler kullanılır. Parazit için uygun insektisit etkili losyon, krem, şampuan kullanılabilir.  

H. Genital Herpes:

Cinsel yolla geçen kronik bir enfeksiyon olup etken Herpes Simplex Virüsü (HSV)' dir. HSV iki tipi mevcuttur. HSV Tip1 genellikle ağız dudak mukozasını enfekte ettiği halde genital bölge herpes enfeksiyonlarının ise hemen hemen yarısından sorumludur. HSV Tip 2 genital herpes enfeksiyonlarının büyük bir kısmının nedenidir. Virüs vücuda girdikten 3-7 gün sonra ateş, halsizlik, vulvada içi su dolu küçük kesecikler (vezikül) izlenir. Bu veziküller çok sayıda ağrılı olup birleşerek ülserlere neden olur. Yaklaşık iki haftanın sonunda yerinde skar (iz) bırakmadan iyileşir. İlk ataktan sonra yılda birkaç kez tekrarlar, tekrarlayan enfeksiyon ataklarının sıklığı zamanla azalabilir. Latent herpes virus enfeksiyonu durumunda, omurgada S2, S3, S4 dorsal kök ganlionlarına yerleşen HSV, gebelik, şeker hastalığı gibi immün cevabın baskılandığı durumlarda tekrar aktive olabilir. HSV'nin en tehlikeli ve yaşamı tehdit eden riski beyni etkileyen 'herpetik ensefalit' enfeksiyonudur. Genital herpes tanısı direk inspeksiyon (gözlem) ile konur. Ayrıca bistüri ile ya da spontan açılmış herpetik ülserlerden virus kültürü yapılarak tanı kesinleştirilebilir.

HSV tedavisinde amaç virusun yayılmasını önlemek ve tekrarlama süresini kısaltmaktır.

HSV tedavi ile tam olarak ortadan kaldırılamadığı gibi önleyici olarak kullanılan bir aşısı da mevcut değildir. Aktif HSV semptomları mevcutken cinsel perhiz önerilir, buna rağmen HSV enfeksiyonunun geçişi, semptomların görülmediği dönemde gerçekleşmektedir. Gebelikte geçirilen herpes virüs enfeksiyonu plasenta yoluyla (transplasental yol) ya da servikal kanal yoluyla fetüse geçebilir. Gebelikte aktif alt genital bölgede HSV lezyonları mevcut olduğunda fetüsü korumak için sezaryen ile doğum önerilmektedir.  

I. Sifiliz-Frengi:

Hastalık Treponema pallidum adı verilen bir bakteri tarafından oluşturulur. Etken heteroseksüel ve homoseksüel cinsel ilişki ve enfekte kan ve kan ürünleri ile bulaşır. Sifiliz hastalığı olan gebeler plasenta yoluyla hastalığı bebeğine bulaştırabilir. Hastalık erken teşhis edilmediği ve uygun tedavi yapılmadığı zaman klinik evreler halinde ilerler ve hastalığın her evresinde değişik belirtiler ortaya çıkar.

1. Primer Sfiliz: Hastalık etkeni olan bakteri ile temastan sonra vulva, vagina, servikste sert ağrısız tek ülser belirir. Bu ülsere şankr adı verilir. Bu sırada kasık bölgesi lenf düğümlerinde büyüme olabilir, bu lenf bezlerinde de ağrı olmaz ve lezyon çok zaman fark edilmeden 6-8 hafta içinde kendiliğinden kaybolur.

2. Sekonder Sifiliz: İlk lezyonun belirmesinden 6 hafta-6 ay sonra bakterilerin kan yoluyla yayılması sonucunda cilt ve müköz membranlarda, avuç içinde, tabanlarda makulopapüler döküntüler olur. Sifiliz sistemik bir hastalık olduğundan tüm vücudu etkiler. Genital bölgede yüksek bulaştırıcı özelliği olan ve condyloma lata adı verilen büyük kabarık, gri lezyonlar ortaya çıkar. Lezyonlar 2-6 hafta içinde kendiliğinden kaybolur.

3. Latent (Sessiz) Sifiliz: Bu süre zarfında bakteri yavaş yavaş çoğalmaya devam eder, sadece yapılan kan testlerinden sifiliz tespit edilebilir. Hastaların %25'inde hastalık semptomları zaman zaman alevlenebilir. Zaman geçtikçe hastalığın bulaşıcılığı azalır.

4.Tersiyer Sifiliz: Hiç sifiliz tedavisi olmayan hastalarda yaklaşık 10 yıl sonra kalp ve damar sisteminde, kas iskelet ve iç organlarda, dişlerde, göz ve beyin gibi sinir sisteminde tersiyer sifiliz bulguları olan lezyonlar ortaya çıkar. Taze lezyonlardan alınan mikroorganizmanın karanlık alan mikroskopik incelemesiyle, kanda yapılan serolojik T. Pallidum antikor testleri ile tanı konur. Primer şankr görülmesinde 1-2 hafta sonra serolojik testler pozitifleşir. Hangi evrede olursa olsun sifiliz tedavisinde penisilin kullanılır. Takipte sifiliz antijen titreleri (VDRL, RPR gibi) ölçülür. Sifiliz ve HIV enfeksiyonu arasında yakın ilişki olduğundan mutlaka AIDS hastalığı da araştırılmalıdır.  

J. Bartholinitis

Bartolin bezinin çeşitli mikroplar tarafından oluşturulan, çoğunlukla tek taraflı olan ve her yaşta görülen enfeksiyonudur. Bu enfeksiyon iki basamakta oluşur: birincisi Bartolin kanalının ve bezinin akut enfeksiyonu olup en çok Neisseri Gonore ve Clamidya Trachomatis neden olur. İkincisi, tedavi edilmediği takdirde, enfeksiyon ilerler, kanal tıkanır ve apse oluşur. Apselerden çok zaman anaerobik bakteriler izole edilir.

Bartolin bezi apsesi gergin, ağrılı, kızarık olup, tavuk yumurtası büyüklüğüne kadar varır.

Teşhis:Lokalizasyonu ve palpasyon bulguları ile kolayca tanınır. Apsede, lokal hararet, şişlik, kızarıklık, ağrı vardır.

Tedavi: Kendi haline bırakılırsa apse fistülüze olur. Apse çok olgun şiş ise derhal drenaj gerekir. Akan pürülan materyalden kültür yapılır ve uygun antibiyotik başlanır. Akut semptomlar yavaş yavaş kendiliğinden gerilerse, yerinde Bartolin kisti oluşur. Bu kistin yeniden alevlenmesini önlemek için cerrahi olarak çıkartılması gerekir.

K. İmpetigo (İntertrigo)

Özellikle şişman kadınlarda, vulvada, labiumlarda, meme altı bölgesinde, kasıklarda itergluteal (kalça arası) bölgede, aşırı terleme ve dokuların karşılıklı sürtünmesi neticesinde, masere hiper-emik sahalar görülür. Önce tek tek ortaya çıkan vezikül ve püstüller, daha sonra birleşerek büller oluşturur. Etrafındaki sağlam deriden kesin sınır ile ayrılır. Bu bölgede sıcaklık, yanma ve kaşıntı olur. En çok streptokoklar etkendir. Bu enfeksiyona sekonder olarak, bit, scabies (uyuz) mantar enfeksiyonları ve çeşitli cilt enfeksiyonları yerleşir.

Sistemik etkili antibiyotikler ile tedavi edilir.  

L. Fronkülozis

Özellikle mons venerisde, labium majüste, femoral bölgede, kıl diplerinde lokalize enfeksiyon odaklarıdır. Etken stafilokaklardır. Önce kıl dibi folliküllerinin iltihabı (folliculitis) şeklinde başlar sonra ağrılı, fındık kadar büyük apseler olup birbirleri ile birleşirler. Özellikle diabetik kadınlarda sık rastlanır. Teşhisi kültür sonucu Gram boyama yapılarak Gram (+) pozitif kokların (bakteriler) görülmesi ile konur.

Tedavide: Steril solüsyon ile lezyonların olduğu yer yıkanır ve antibiyotik kullanılır.  

M. Erizipel

Kırmızı, ödemli ve hassas lezyonlar (yüzeysel sellulitis) görülür, hemolitik streptoklar neden olur. Bu lezyonlardan vezikül ve bül oluşur. Sık sık bölgesel lenf bezlerinde şişme tesbit edilir. Erizipel tekrarlarsa, kronik lenf ödeme neden olur. Tedavisinde geniş spektrumlu penisilin kullanılır.